病例读片第42期
发布时间:2016-11-28浏览次数:7008次来源:中山医院附属第一医院作者:高振华

患者女性,34岁。2个月前无诱因突发右侧腹股沟区疼痛、跛行2个月。查体右髋“4”字征阳性。实验室检查无异常。

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      图1  骨盆正位X线平片


      图2  双髋CT轴位平扫


      图3 双髋COR T1WI SE


      图4 双髋Cor T2-FS FSE


      图5 双髋Axi T2 FSE


      问题1:在提供的X线平片和CT上,关于影像学的描述,下列选项正确的是(单选)

      A.右侧髋关节间隙变窄

      B.右侧髋关节骨性关节面不光整

      C.右侧股骨头内可见骨破坏区

      D.右侧股骨头骨皮质断裂

      E.右侧股骨头骨小梁欠清晰

      答案:周五公布

      解析:右侧髋关节间隙未见变窄,骨性关节面光滑,关节组成骨均未见骨质破坏或骨质断裂,CT上所示右侧股骨头骨小梁欠清晰,因此E答案是正确的。

       

      问题2:在提供的MRI上,关于影像学的描述,下列选项正确的是(多选)

      A.右侧髋关节积液

      B.右侧股骨头颈及粗隆间区T1WI呈片状低信号

      C.横位快速自选回波序列T2WI未见明确异常信号

      D.右侧股骨头颈及粗隆间区脂肪抑制T2WI呈片状高信号

      E.右侧股骨头内T1WI和T2WI可见线样低信号影(即线样征)

      答案:周五公布

      解析:右侧股骨头内T1WI和T2WI见不到线样低信号影(即线样征),其余选项对应的MRI征象均可见,因此除E答案以外的其余选项均是正确的。

      问题3:根据以上临床资料与影像学表现特点,该病例最可能诊断为下述哪一项(单选)

      A.成人股骨头缺血坏死

      B.股骨颈骨样骨瘤

      C.股骨颈创伤性骨折

      D.股骨骨髓炎

      E.髋部骨髓水肿综合征

      答案:周五公布


      4.1影像学表现及诊断分析思路

      本病例在影像学上仅有骨髓水肿和髋关节积液表现,而无骨质破坏、骨折线和线样征等表现。临床上无外伤史、也无夜间疼痛和发热、肿痛等症状。基于临床资料和影像学表现,应考虑到髋部骨髓水肿综合征的可能,建议保守对症治疗后3-6个月随访复查以明确诊断。

       

      4.2诊断及鉴别诊断

      4.2.1 髋部骨髓水肿综合征

      本病例的临床和影像学表现除第条外,完全符合髋部骨髓水肿综合征的诊断标准:①患者无明确诱因出现髋关节不同程度的疼痛;②患髋关节有不同程度的关节活动度受限;③MRI检查示股骨头或/和股骨颈部位不同程度的骨髓水肿征象,X线平片可表现为骨质正常、骨量减少或骨质疏松;④随访观察临床症状体征和MRI所示MRI骨髓水肿信号减轻或消失;⑤排除髋关节骨折或脱位、股骨头坏死、感染、肿瘤、髋关节撞击综合征、髋关节退行变、血液系统疾病、代谢性和内分泌性骨病。

      4.2.2 成人股骨头缺血坏死

      骨髓水肿出现于股骨头前上方坏死区的外围存活区,二者界面出现股骨头坏死特有的“线样征”,即在股骨头承重的前上方区T1WI和T2WI均呈线样的低信号影。有无“线样征”是鉴别股骨头坏死与本病例的关键。

      4.2.3 骨样骨瘤

      股骨头颈区的骨样骨瘤常出现股骨头颈的骨髓水肿征象和髋关节积液,但患者疼痛明显尤以夜间痛为著,口服非甾体消炎止痛药止痛效果显著,此时借助三维薄层CT可显示骨髓水肿周围存在的骨质破坏区,发现瘤巢即可诊断骨样骨瘤,与本病例不同

      4.2.4 创伤性骨折

      骨髓水肿出现于骨折线附近,常伴有邻近软组织水肿,骨折线的存在和明确的创伤史有助于二者鉴别。

       

      五、手术、病理及随访

      本病例初诊7个月后随访复查,临床症状和骨髓水肿自发性消失,符合髋部骨髓水肿综合征的诊断标准。

        

      图6 COR T1WI SE           图7 Cor T2-FS FSE              图8 Axi T2 FSE

      双髋初诊7个月后复查MRI

       

      病例供稿:中山大学附属第一医院放射科 高振华

       

      六、专家点评

      随着认识的不断深入,骨髓水肿综合征历经“暂时性骨质疏松或一过性骨质疏松(transient osteoporosis)”、“局限性游走性骨质疏松(regional migratory osteoporosis)”和“一过性骨髓水肿(transient bonemarrow edema)”的名称演变。一过性骨质疏松与一过性骨髓水肿的鉴别在于X线平片或CT上是否出现骨质密度的减低,但需要注意的是早期阶段的一过性骨髓水肿可不伴有X线平片或CT上的骨质密度减低。Hofmann认为上述名称可统称为“骨髓水肿综合征”,以突出骨髓水肿的特点。骨髓水肿综合征发病原因不清,争议较多,多见于成年人,好发于髋关节组成骨,亦可见于膝、踝和肩等关节组成骨,常单关节受累。

      本病的诊断要点在于一过性的临床特点和自限性骨髓水肿的影像学表现,患者接受限制负重及对症支持治疗3~7个月后髋部骨髓水肿自发消退,临床症状和体征亦随之消失。患者因无明显诱因出现单侧髋部症状就诊时,MRI表现为股骨近段较广泛的骨髓水肿信号,部分病程较长的患者X线平片出现相应部位的骨质疏松时,应想到此病的可能。待保守对症治疗后3~7个月追踪随访,若患者临床症状和MRI上骨髓水肿信号消失,即可诊断此病。需要注意的是,本病亦具有游走迁移性特点,即可在第一次疼痛出现后不定时间间隔内发生于同一或者不同的关节相似临床表现。

      点评专家:中山大学附属第一医院放射科 高振华

       

       

      【参考文献】

      [1]高振华,张朝晖,孙美丽,等.髋部骨髓水肿综合征的临床影像学分析.临床放射学杂志,2011,855-858.

      [2]张雪哲,洪闻,王武,等.暂时性骨质疏松的MRI表现.中华放射学杂志,2004,38:714-716.

      [3]王长彬,孙钢.股骨头缺血坏死与伴有骨髓水肿的一过性骨质疏松的MRI表现及其研究进展.医学影像学杂志,2010,20:132-135.

      [4]高振华,孟悛非,刘吉华,等.骨髓水肿在股骨头缺血性坏死中的临床意义.中华放射学杂志,2005,39:807-811.


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