男，66岁，间断黑便6个月，进食哽噎2个月，近1个月体重下降8kg

血尿常规、血生化检查结果均阴性

内镜所见：食管下段距门齿43cm起可见肿物，下行侵及贲门、齿状线正常结构消失，肿物侵及全胃；贲门、胃窦可见2处溃疡。取幽门前区小弯侧溃疡及周边组织5块活检。

病理：胃低分化神经内分泌癌。

免疫组化：CK+，EMA+，Syn++，CgA+，LCA-，HP-。

上消化道气钡双对比造影示：

1、全胃及下段食管弥漫病变；

2、胃黏膜轮廓尚存，但黏膜嵴增宽、黏膜沟加深；

3、贲门及胃窦小弯侧各见一处龛影，周围黏膜未见明显纠集征象；

4、胃腔缩窄不明显，且检查过程中可见形态变化；

上述征象说明黏膜破坏不明显且胃壁较柔软，胃癌少见。

腹部增强CT示：

1、全胃壁及下段食管壁弥漫增厚，黏膜、黏膜下层与肌层均浸润变厚；

2、黏膜线样高强化连续，但与黏膜下层界面模糊，提示病变可能起源于深层黏膜或黏膜下，增强三期CT值分别为105HU、86HU、80HU；

3、黏膜下层明显增厚，内见增粗血管穿行，门脉及延迟期强化持续充填升高，三期CT值分别为45HU、62HU、75HU；

4、肌层增厚、高强化，增强三期CT值分别为70HU、90HU、85HU；

5、延迟期三层结构强化程度相近；

6、贲门及胃窦小弯侧溃疡呈劈裂样形态，与胃癌典型火山口状溃疡不同；

7、浆膜侧呈片状弥漫外侵，与胃癌常见的结节或索条毛刺样浸润不同；

8、病变包绕侵犯胰腺，No.1-7、11、16组多发肿大淋巴结，腹膜增厚伴大网膜污迹征、多处腹腔积液，疗前分期cT4N1M1（AJCC第七版胃NEC分期），IV期患者，无法根治切除。

腹部MRI治疗评效：

1、疗前病变呈长T1长T2信号，DWI各层均呈高信号，说明黏膜下层增厚并非水肿改变；

2、伊立替康+顺铂化疗两周后复查，癌肿胃壁厚度缩小，ADCb = 0,1000值明显升高（30%，具体数值见图像标注），治疗有效。

鉴别诊断：

1、Borrmann 4型胃癌：

（1）常见胃壁僵硬，胃腔扩张受限，与本例胃壁较柔软不符；

（2）增强可表现为三分层夹心征，但少见本例中间层延迟期高强化充填；

（3）可伴表浅小溃疡，本例间隔多发大溃疡少见，劈裂样溃疡形态亦不典型；

（4）本例造影胃黏膜轮廓存在、黏膜嵴增宽；CT显示黏膜高强化存在且与黏膜下层界面模糊，表明肿瘤起源于黏膜深层或黏膜下层，是神经内分泌癌常见的起源位置；

（5）胃癌多伴成纤维反应，导致胃壁僵硬及浆膜侧索条毛刺，本例缺乏上述征象。

2、淋巴瘤：

（1）中等强化且强化均匀，累及胃底体部多见，本例明显高强化；

（2）分层状强化者可见于MALT，但增厚多不及此例NEC明显；

（3）胃壁增厚显著而浆膜外侵常较轻，本例浆膜侧外侵明显。

3、嗜酸性胃炎：

（1）胃壁弥漫增厚、较软、分层状强化，特征与本例类似，但黏膜下层延迟高强化少见；

（2）DWI多呈低信号。