女，52岁，咳嗽咳痰、消瘦2月。

患者2月前受凉后出现咳嗽咳痰，消瘦，痰液为白色粘痰，易咳出，量少，在当地医院予以消炎治疗，患者上述咳嗽咳痰症状于20天后基本消失，平素无低热盗汗，无胸闷胸痛、咯血，近2月体重下降约7kg。 

否认“糖尿病”病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认手术、外伤及输血史，无药物、食物过敏史。否认疫水及疫区接触史，无毒物接触史。

体查：（-）

三大常规、肝肾功能、电解质常规、凝血功能、CEA、CK-19基本正常

血沉62.00mm/h （参考值： 男性：0--15mm/h. 女性：0--20mm/h ）

神经元特异性烯醇化酶20.450ng/ml （正常最高值为16.3）

胃镜检查：慢性浅表性胃炎，粘膜完整

穿刺活检病理结果：肉芽肿性炎，倾向结核。

特殊染色结果：抗酸染色（±），PAS（-），消化PAS（-）。

随访：抗结核治疗3月后复查：左侧胸膜多发病灶明显缩小、好转，符合结核。

诊断小结：

胸膜结核性肉芽肿（结核瘤）形成机制尚不十分清楚，大致有两种观点：

① 多数学者认为是结核性胸膜炎在胸水吸收过程中形成包裹，进一步吸收浓缩后形成被纤维组织包裹的干酪性球形病灶，是结核性胸膜炎的转归之一。

② 认为是肺内结核外侵或结核菌经血行或淋巴系统到达胸膜，形成结核性肉芽组织，之后发生干酪坏死，局限性纤维化包裹而形成。

     本病例支持观点②。

根据胸膜结核瘤的发生部位可分为胸壁型、肋膈窦型、膈上型、叶间型四型，文献报道以胸壁型最多见。本病例为胸壁型+膈上型。

诊断思路：

该病例支持炎性肉芽肿的依据：

1.无明显胸痛亦无胸腔积液（不符合恶性间皮瘤）；

2.血沉明显加快（支持感染性病变）；

3.增强后非常明显的强化（支持炎性肉芽肿）；

4.邻近肋骨边缘性骨质破坏（符合结核骨质破坏特点）。

难点：

1.肺内无典型肺结核病灶；

2.胸腔下部肿块体积大，与膈肌、胃壁分界不清，导致定位及定性困难。

肺部、胸膜、纵隔病变合并的胸廓和脊柱病变往往容易在胸部CT漏诊，而且骨窗所见肋骨和脊柱病变特征往往对胸廓内病灶定性起重要作用。因此胸部CT阅片应养成常规观察骨窗的习惯，同时注意三维重建多方位观察。

注意结核所引起胸膜病变除了结核性胸膜炎典型表现（结核性胸腔积液和干性胸膜炎）外，还可以单纯表现为胸膜结核性肉芽肿。

胸膜结核性肉芽肿，肺内可无典型肺结核病灶。

鉴别诊断：

（一）胸膜原发肿瘤

1.胸膜间皮瘤：良性/恶性，恶性分局限型和弥漫型

2.胸膜神经源性肿瘤 

3.胸膜孤立性纤维瘤

4.胸膜脂肪瘤/脂肪肉瘤

5.胸膜促纤维增生性小圆细胞肿瘤

（二）胸膜转移瘤和胸膜淋巴瘤

（三）胸膜炎性假瘤

（四）胸膜包裹性积液和脓胸 

（五）看起来像胸膜病变的非胸膜来源病变 

1.胸膜型肺癌

2.球形肺不张

3.骨髓瘤（单发/多发）

谢谢！